Navigazione veloce
Istituto Comprensivo Fratelli Bandiera > Modulistica > Dichiarazione COVID – genitori

Dichiarazione COVID – genitori

    Modulo attivo

    MODULO NON ATTIVO!



    Al dirigente scolastico
    dell'Istituto Comprensivo "Fratelli Bandiera" - ROMA
    e p.c.
    Al referente COVID di istituto

     

    N.B.: i campi con asterisco sono obbligatori.

    La sottoscrittaIl sottoscritto* , madrepadrelegale rappresentante
    dell'alunnao* FM ( data di nascita* )
    della scuola primariasecondaria di primo grado, classe* di questo istituto, consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000,

    DICHIARA

    che l'alunna è in quarantena fiduciariaè risultata positivaè risultata negativaha terminato il periodo di isolamento prescritto.o è in quarantena fiduciariaè risultato positivoè risultato negativoha terminato il periodo di isolamento prescritto.
    a seguito di contatto stretto con persona risultata positiva.
    Si impegna a contattare al più presto il PLS/MMG.

    al virus SARS-CoV2 a seguito di tampone molecolarerapido  effettuato in data* .

    Dichiara, altresì, che l'ultimo giorno di frequenza è stato il giorno* .


    Allega le necessarie certificazioni (referto, certificato medico...).
    (sono permessi solo file PDF preferibilmente tipo "archivio (PDF/A)" non più grandi di 1 Mb. Il primo allegato è obbligatorio)
    * -


    Richiede l'attivazione della DDI per il periodo di quarantena/isolamento.NON richiede l'attivazione della DDI per il periodo di quarantena/isolamento.

    In fede,
    Roma, 10 Dicembre 2022

    Firmato:


    Dati di contatto:

    Telefono1*:
    Telefono2:
    e-mail1*:
    e-mail2:

    Se hai sbagliato qualcosa , oppure